Каролин Сеймур

Включение радиотерапии в процесс лечения пациентов с олигометастатическим или метастатическим немелкоклеточным раком легких (НМКРЛ) является стандартной практикой, но ее оптимальное место в этой модели становится не таким ясным с приходом иммунотерапии и других новых разработок в лечении рака, говорит д-р Джеймс Урбаник.

Чтобы определить, когда она должна применяться –  в начале или на более поздних этапах лечения,  исследователи изучают, как появление иммунотерапии меняет роль лучевой терапии. Новые медицинские препараты для таргетной терапии, такие как осимертиниб (Tagrisso) и алектиниб (Alecensa), вероятно, также повлияют на применение радиотерапии в лечении рака. Лучшее проникновение этих препаратов через гематоэнцефалический барьер в мозг пациента дает врачам лучевой терапии возможность отложить лечение метастазов мозга, и тем самым уменьшить реже облучать мозг и снизить количество побочных эффектов.

Новейшие разработки в методике применения и технологии лучевой терапии позволяют более избирательно подходить к использованию радиотерапии в лечении НМКРЛ. «Скорость проведения процедур и возможности облучения пациентов с различных углов меняются с усовершенствованием программного обеспечения и оборудования», — объясняет Урбаник.

В своем интервью о лечении НМКРЛ, которое он дал на Конференции OncLive по состоянию науки в 2018 году, д-р Урбаник, доцент Университета Калифорнии, Сан-Диего, США, рассказал о меняющейся роли радиотерапии при лечении пациентов с олигометастатическим и метастатическим НМКРЛ.

Расскажите, пожалуйста, чему было посвящено ваше выступление на конференции.

Я говорил о том, когда мы должны использовать лучевую терапию для лечения метастатического НМКРЛ, в частности в тех случаях, когда у пациента есть 1- 3 относительно небольших метастазов. Как показывает опыт, применяемая химиотерапия имеет довольно скромные показатели эффективности. Сначала хирурги вышли с предложением удалять несколько небольших метастатических участков. С усовершенствованиями лучевой терапии за последние несколько лет мы научились выборочно облучать маленькие пораженные участки при помощи высоких доз радиации.

И сейчас у нас есть возможность контролировать такие области в 9 из 10 случаев. С усовершенствованием химиотерапии становится более разумным включать лучевую терапию в общий лечебный план. Некоторые из пациентов с небольшим количеством метастазов имеют особенно длительные и стабильные показатели выживаемости.

Как часто встречаются пациенты с олигометастатическими заболеваниями?

Это довольно распространенное заболевание, но оно имеет различные типы. Некоторые пациенты имеют небольшое метастазы в мозг без системных поражений. У других обнаруживаем 2-3 участка по всему телу. Для онколога лучевой терапии распространенность заболевания зависит частично от количества пациентов, направляемых на лечение. Очевидно, что за последние несколько лет нам встречаются все больше и больше таких пациентов.

Насколько продвинулись технологии лечения?

Технологии лучевой терапии связаны в первую очередь со стереотаксической радиохирургией, лечение которой проводится за одну процедуру или коротким курсом от 1 до 5 фракций. Мы пытаемся облучить опухоль очень высокой быстрой дозой радиации с очень резким градиентом, или переходом с участка высокой дозы на участок низкой дозы. При этом злокачественные клетки самой опухоли получают смертельную дозу радиации. Технологии продолжают совершенствоваться. Но есть предел развитию применения рентгеновских лучей.

Переносимость лучевой терапии улучшилась?

Все зависит от локализации опухоли. Многие пациенты подвергаются лечению очень маленькой мишени, для них риск минимальный. Как только мы начинаем лечить множественные локализации, более крупные опухоли или очаги поражения в таких частях тела, где нет больших резервов, риск сразу возрастает. Например, если вы лечите метастазы в стволе головного мозга, то риск возникновения токсичности довольно высок. Если вы лечите опухоль в главном бронхе, вы рискуете повредить данную часть легких.  Но, по большей части, для многих маленьких и изолированных опухолей риски довольно ограничены.

Станет ли лучевая терапия занимать большее место в комплексном лечении?

Да, и это очень интересно. За последнее время было проведено множество исследований по применению лучевой терапии в лечении олигометастатического рака легких в эпоху поддерживающей химиотерапии. В нескольких рандомизированных исследованиях фазы II мы изучали поддерживающую терапию  по отдельности и поддерживающую терапию плюс закрепляющую лучевую терапию. Полученные данные оказались довольно многообещающими. Выживаемость без признаков прогрессирования болезни была явно больше в исследованиях Университета Техаса Саутвестерн и Онкологического центра МД Андерсон Университета Техаса.

Данные, полученные от Многофункционального онкологического центра Уэйк Форест Баптист Хелс, также были очень обнадеживающими. Теперь, получив иммунотерапию, мы как бы заново пытаемся определить место лучевой терапии.  Она должна идти первой, чтобы стимулировать повышенную иммунную реакцию, или позже, в ходе курса лечения, как средство для активации эффективности после проведенной иммунотерапии?  Она должна применяться после того, как крупные опухоли будут уменьшены до  размеров, приемлемых для лучевой терапии?

Результаты выглядят очень позитивно. Последние данные, опубликованные в издании «Нью Ингланд Джорнал оф Медисин», были получены в ходе исследований, которые сравнивали одну только химиотерапию с химиотерапией вместе с иммунотерапией. Они дают основание предполагать наличие преимуществ, которые превосходят все прежние результаты в лечении метастатического рака легких. Это изменит мнение врачей о применении лучевой терапии совместно с другими методами лечения. Это повысит роль лучевой терапии, так как все больше пациентов с традиционно плохими прогнозами переходят в группу пациентов, даже боюсь это сказать, с возможно излечимой болезнью или болезнью с длительной продолжительностью жизни.

Существует какое-либо рационально обоснование для применения осимертиниба и алектиниба совместно с лучевой терапией?

Пациенты с мутацией РЭФР, которые получают осимертиниб, это совсем другое дело, и тут вопрос не просто в иммунотерапии. Возможно, в некоторых случаях не нужно сразу лечить метастазы в мозг. Мы можем посмотреть, какая реакция будет у пациентов от таргетной терапии, а затем применить лучевую терапию и добить неподатливые участки. Врачам лучевой онкологии становится  работать более удобно. Еще несколько лет назад  мы бы сомневались, стоит ли ждать,  чтобы посмотреть, подействует ли системная терапия на мозг.

Эти новые подходы еще больше снизят использование лучевой терапии всего мозга и уменьшат количество побочных эффектов от лечения. Мы еще больше будем полагаться на радиохирургию. У меня было пару пациентов с ALK-положительным заболеванием, при котором мы лечили облучением только некоторые, самые крупные метастазы. Их таргетная терапия, направленная на ALK, сама справилась с более мелкими очагами болезни.

Для одного из моих пациентов нам пришлось повторить процедуру и пролечить дополнительные метастазы в головной мозг. Но те участки, которые мы лечили во второй раз, не являлись рецидивом первоначальных метастазов, что замечательно. Это лекарство работает само по себе. И врачебные подходы к его включению в схему лечения меняются очень быстро.

Какие в исследования, направленные на изучение радиотерапии, ведутся в настоящее время и вызывают у вас наибольший интерес?

Что касается олигометастатического рака легких, то это NRG-LU002 — рандомизированное исследование фазы II/III, которое недавно было начато по всей стране по инициативе некоммерческой исследовательской организации NRG Oncology. Оно будет изучать закрепляющую лучевую терапию, в основном с радиохирургией и стереотаксической радиотерапией тела вместе с поддерживающей химиотерапией и будет сравнивать их только с одной поддерживающей химиотерапией. Мы начинаем это исследование здесь, в Университете Калифорнии в Сан-Диего.

На разработку таких вещей требуется очень много времени, и потому программа исследования будет меняться вместе с появлением новых возможностей лечения. К примеру, у меня есть все основания полагать, что им придется добавить компонент иммунотерапии. Я очень жду результатов этого исследования, так как для нас, врачей лучевой онкологии, это шанс заявить о себе и сказать, что мы играем важную роль в лечении этой болезни.

Интервью в оригинале можно прочитать здесь