Благодаря достижениям в области высококонформной дистанционной радиотерапии и крутым градиентам падения доз облучения, радиочувствительные ткани могут быть лучше защищены от воздействия ионизирующей радиации и связанной с ней токсичности. Новые рекомендации для медицинских практик от рабочей группы детских радиационных онкологов из разных стран Европы подчеркивают важность распределения доз облучения в области позвоночника как фактора риска для его развития и определяют пути минимизации проблемы. Однако, чтобы лучше определить оптимальное распределение доз лучевой терапии в области позвоночника у детей, проходящих лечение от рака, необходимы многоцентровые клинические исследования.

Неоднородное распределение дозы облучения в развивающихся позвоночниках детей во время лечения рака может нарушить местную экспрессию генов, метаболизм, эндокринную передачу сигналов и, в конечном счете, нормальное развитие позвоночника, что приводит к гипоплазии спинного мозга, к ограничению роста, а также к таким проблемам, как сколиоз, кифоз  и лордоз. Позвоночник новорожденных имеет только 30-процентное окостенение. Но по мере взросления кости вытесняют хрящи – начиная с тела позвонка и дорсальной половины позвоночной дуги. К 16 годам начинается вторичное окостенение пластин тела позвонка.

Дети с нейробластомами, медуллобластомами и другими видами рака головного мозга или позвоночника часто подвергаются краниоспинальной дистанционной лучевой терапии. Из-за миниатюрности детских тел другие объемы органов-мишеней лучевой терапии также оказываются в непосредственной близости от позвоночника чаще, чем у взрослых. При этом некоторые виды рака чаще встречаются у детей младшего возраста (опухоли ЦНС – у пациентов моложе 10 лет,  опухоли почек — младше 5 лет). В этом возрасте  нарушение развития позвоночника, вызванное облучением, особенно вероятно.

Уже в 1973 году исследователи знали, что ионизирующее излучение может влиять на рост позвоночника, особенно у детей, проходящих лучевую терапию всего позвоночника дозой более 35 Гр. В целом, чем моложе пациент на момент облучения, тем сильнее могут быть долгосрочные эффекты, влияющие на развитие позвоночника. Больше всего от этих побочных эффектов страдают младенцы до года. Лучевая терапия опухолей Вильмса у детей этого возраста вызывает ограничение роста в подростковый период и приводит к 15 годам к отставанию от среднего роста  до 8 см.

«Облучение обширных сегментов грудного отдела позвоночника может приводить к неполному развитию грудной клетки и легких, что значительно увеличивает риск будущей дыхательной недостаточности», — отметили исследователи. Плохое накопление костной массы также является фактором риска раннего остеопороза и перелома костей в зрелом возрасте.

Более поздние достижения в области дистанционной лучевой терапии с модуляцией интенсивности с высокой степенью конформности улучшили точность распределения дозы облучения и теперь позволяют более равномерно доставлять ее в позвонки. Но неоднородность дозы в области позвоночника продолжает иметь место, а, так как 5-летняя и долгосрочная выживаемость у детей, проходящих лечение от рака, растет, потенциальные долгосрочные последствия лечения, влияющие на качество жизни, привлекают внимание медиков.

Необходимы  стандарты клинической практики

Рабочая группа по радиотерапии Европейского общества детской онкологии (SIOPE), представляющая радиационных онкологов из 11 европейских стран, провела анализ имеющейся доказательной базы с тем, чтобы выработать стандарты клинической практики для лечения детей, проходящих лучевую терапию позвоночника или близких к нему областей. Их консенсусные рекомендации для выбора доз были опубликованы в журнале The Lancet Oncology.

В рекомендациях подчеркивается важность того, чтобы дозы лучевой терапии позвоночника у детей доставлялись равномерно. «Особенно это касается детей, у которых еще не закончился рост во время подросткового созревания», — сообщила ведущий исследователь д-р Бьянка А. Хобен из отделения радиационной онкологии в медицинском центре Университета Радбо в Нидерландах.

Педиатрические группы по радиационной онкологии «должны учитывать поздние эффекты при планировании лучевой терапии объема мишени в позвоночной или околопозвоночной области, — подчеркнули авторы. — Однако тяжесть повреждения, вызванного лечением, сложно предсказать, так как на результат может влиять множество факторов, включая общую дозу облучения, схему фракционирования, объем лечения, возраст ребенка, симметрию доставленной дозы относительно позвоночника, состояние развития облученных пластин роста, а также — другие виды проводимого лечения, такие как химиотерапия или хирургическое вмешательство. Кроме того, надо учитывать такие сопутствующие лучевой терапии факторы, как эндокринные нарушения и аберрации роста кости, связанные с локализацией опухоли».

Рекомендации рабочей группы SIOPE включают допустимые градиенты дозы для детей разных возрастных групп в случаях, когда нельзя избежать снижения дозы или ее неоднородности в области позвоночника.

«Мы рекомендовали, чтобы в возрасте от 0 до 6 лет частичное облучение позвоночника ограничивалось примерно семью грудными позвонками, особенно для доз более 20 Гр, если это возможно без ущерба для охвата объема мишени», — сообщает д-р Хобен и ее коллеги.

Доступная исследовательская база остается относительно слабо развитой. Таким образом, рекомендации рабочей группы по радиотерапии SIOPE представляют собой предварительное базовое руководство, которое может быть повторно проанализировано и доработано по мере поступления более надежных данных.

Брайант Ферлоу

Оригинал новости можно прочитать здесь